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网上预约挂号可享受:
  • 1、免专家挂号费(来医院时需向一楼大厅前台导医说明已网上挂号),可享受优先就诊和绿色通道服务,及免费泊车;
  • 2、为您建立个人健康档案,享受医院提供的专业医疗服务信息。
  • 3、我院坚决维护患者隐私权,网上填写的所有资料只为预约提供方便,不作其它用途,就诊后即删除填写资料。
  • 4、网上挂号无任何附加费用,主要是为了方便您及时就诊,也方便我们及时安排针对您病情的专家号。
在线挂号:请填入下列资料(标示“*”必填写)
    填表时间:
    姓名: * 年龄:* 性别:
    初诊时间: 电话:* 电子邮件:
    邮编: 民族: 联系人:*
    婚否: 地址:* 初次发病时间:*
    药物过敏: 过敏药品:
    先兆 恐惧 头晕 胸闷 感觉异常 恶心
    发作症状 尖叫 咬舌 失神 幻觉 四肢抽搐 身体旋转 局部抽动 头痛 错觉 大小便失禁 点头 走神 腹痛 吞咽 胡言失笑 牙关紧闭 意识丧失 肢冷 咂嘴 口唇青紫 嘴歪 眼斜 跌倒 麻木 双眼上翻 脱衣解扣 游走奔跑 搓手 吐白沫 吐粘条
    发作时间及诱发因素 黎明 早上 中午 下午 半夜 月经期 月经期前后 无规律 惊吓 高烧 酒后 感冒 疲劳 生气 情绪紧张 睡眠型(睡后不久或将醒时)
    发作频率 一般每年发作多少次:
    每月发作多少次:
    每天发作多少次:
    发作持续时间 分钟:
    秒:
    缓解以后 思睡 乏力 头痛 恶心 恶心
    既往史: 思睡 乏力 头痛 恶心 惊吓 高烧 抽风 脑炎 脑瘤 产伤 头部外伤 脑囊虫病 脑中风
    其他
    家族史
    治疗情况 治疗药物 卡马西平 丙戊酸钠 苯巴比妥 苯妥英钠 拉莫三嗪 安定 中药 得理多 德巴金 扑米酮 妥泰 开浦兰 硝基安定 偏方 奥卡西平 癫健安 希力舒
    其他药品
    穴位埋线、埋药医院: 手术治疗医院:
    现治疗情况: 完全控制 基本控制 未控制
    检 查 智力状况: 正常 稍差 迟钝 记忆力差
    舌脉: 舌质
    舌苔
    血常规 尿常规
    肝功能 肾功能
    脑电图(EEG): CT
    脑血流图 核磁共振(NMR)
    心电图 其他检查
    疾病描述: *
     
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